Vybrané kazuistiky z praxe

Vybrané

LÉČBA NEJČASTĚJŠÍCH UROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ kazuistiky z praxe

UROLOGIE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

SUPLEMENTACE ŽELEZA

LÉČBA ADHD

Obsah

UROLOGIE Užití Fokusinu v urologické praxi při léčbě Low Urinary Tract Symptoms Kazuistika: duální medikace v léčbě benigní hyperplazie prostaty (Dutrozen)

VYBRANÉ

6

8

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

Efekt kombinované terapie při benigní hyperplazii prostaty a symptomech dolních močových cest Efekt konzervativní kombinační léčby BHP u pacienta odeslaného k operačnímu řešení Symptomy dolních močových cest asociované s covid-19 vakcinací Léčba močové retence po anamnesticky prodělané chirurgické léčbě BPH Hyperaktivita močového měchýře u nemocné s roztroušenou sklerózou

11

13

17

20

23

GYNEKOLOGIE Komplikovaná substituce železa Jsou vyčerpány možnosti léčby železem?

28 30

Využití přípravku Sideral folic k léčbě těhotenské anémie Pacientka se sideropenickou anémií špatně reagující na konvenční terapii

33

PSYCHIATRIE Motorické tiky jako nežádoucí účinek Ritalinu

38 40 42 44 47

Paradoxně excitační efekt Ritalinu

SyndromADHD u diplomata v „dědečkovském“ věku

Kazuistika

Kazuistika depresivního pacienta léčeného atomoxetinem

3

CÍLENÁ LÉČBA

MĚJTE PROUD POD KONTROLOU

Léčba středně těžkých až těžkých příznaků BHP 1 Snížení rizika ARM a chirurgického výkonu u pacientů se středně těžkými až těžkými příznaky BHP 1 Zkrácená informace o přípravku: Dutrozen 0,5 mg/0,4 mg tvrdé tobolky. Léčivá látka: Jedna tvrdá tobolka obsahuje dutasteridum 0,5 mg a tamsulosini hydrochloridum 0,4 mg. Indika- ce: Léčba středně těžkých až těžkých příznaků benigní hyperplazie prostaty (BHP). Snížení rizika akutní retence moči (ARM) a chirurgického výkonu u pacientů se středně těžkými až těžkými příznaky BHP. Dávkování: Doporučená dávka je 1 tobolka (0,5 mg/0,4 mg) jednou denně. Perorální podání. Pacienti mají být poučeni, aby polykali tobolky celé, přibližně 30 minut po stejném jídle daného dne. Tobolky se nesmí žvýkat ani otevírat. Kontakt s obsahem tobolky s dutasteridem obsažené uvnitř tvrdé tobolky, může způsobit podráždění orofaryngeální sliznice. Kon- traindikace: Ženy, děti a dospívající mladší 18 let; pacienti s hypersenzitivitou na dutasterid, další inhibitory 5-alfa-reduktázy, tamsulosin (včetně angiodému indukovaného tamsulosinem), sóju, arašídy (sójový lecithin) nebo na kteroukoli pomocnou látku; pacienti s anamnézou ortostatické hypotenze; pacienti s těžkou poruchou funkce jater. Zvláštní upozornění: Muži užívající dutasterid/tamsulosin proto mají být pravidelně vyšetřováni s ohledem na karcinom prostaty. Dutasterid/tamsulosin způsobuje pokles střední koncentrace PSA v séru po šesti měsících léčby přibližně o 50 %. Opatrnost u pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin. V průběhu léčby tamsulosinem se může objevit snížení krevního tlaku a ortostatická hypotenze. Zahájení léčby u pacientů plánovaných k operaci katarakty se nedoporučuje, protože byl u některých pacientů současně nebo v minulosti léčených tamsulosinem pozorován syndrom intraoperační plovoucí duhovky (IFIS, varianta syndromu malé zornice). Tamsulosin se nedoporučuje u pacientů užívajících silné inhibitory CYP3A4 a má být užíván s opatrností u pacientů, kteří užívají středně silné inhibitory CYP3A4, silné nebo středně silné inhibitory CYP2D6, kombinaci inhibitorů CYP3A4 a CYP2D6, nebo u pacientů známých jako pomalí metabolizátoři CYP2D6. U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater je nutná opatrnost. Dutasterid se vstřebává kůží, proto se ženy, děti a dospívající musí vyhnout kontaktu s prosakujícími tobolkami. Přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tobolce; propylenglykol; může obsahovat sójový lecithin. Jestliže je pacient alergický na arašídy nebo sóju, nemá tento léčivý přípravek užívat. Interakce: Souběžné podání s verapamilem nebo diltiazemem může zvýšit koncentrace dutasteridu v séru. Dlouhodobé souběžné podávání dutasteridu s léčivy, která jsou silnými inhibitory izoenzymu CYP3A4 (např. ritonavir, indinavir, nefazodon, itrakonazol, perorálně podávaný ketokonazol), může zvýšit sérové koncentrace dutasteridu. Společné podávání tamsulosinu s léky, které mohou snižovat krevní tlak, včetně anestetik, inhibitorů PDE5 a dalších antagonistů alfa1-adrenoceptoru, může vést ke znásobení hypotenzních účinků. Dutasterid-tamsulosin nemá být užíván v kombinaci s dalšími antagonisty alfa1-adrenoceptoru. Při podávání dutasteridu-tamsulosinu v kombinaci s cimetidinem a warfarinem je nutná opatrnost. Fertilita, těhotenství a kojení: Doporučuje se, je-li nebo může-li být pacientova partnerka těhotná, aby pacient zabránil kontaktu své partnerky se svým spermatem tím, že bude používat kondom. Není známo, zda se dutasterid nebo tamsulosin vylučují do lidského mateřského mléka. Dutasterid ovlivňuje vlastnosti spermatu u zdravých mužů (snížení počtu spermií, objemu spermatu a pohyblivosti spermií). Možnost snížení mužské fertility nelze vyloučit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Pacienti mají být informováni o možnosti výskytu příznaků souvisejících s ortosta- tickou hypotenzí, jako je závrať. Nežádoucí účinky: Časté: Závrať, Impotence, Ovlivnění (snížení) libida, Poruchy ejakulace, Poruchy prsu (včetně citlivosti a jejich zvětšení). Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Velikost balení: 90 tvrdých tobolek. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. Registrační číslo: 87/145/18-C. Datum revize textu: 31.3.2020. Výdej je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, které obdržíte na adrese: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika.

ID 6079/2020/02

Zentiva, k.s., marketingové oddělení, U kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz Určeno pro odbornou veřejnost. Reference: 1. SPC přípravku Dutrozen, datum revize textu 31.3.2020.

Obsah

UROLOGIE Užití Fokusinu v urologické praxi při léčbě Low Urinary Tract Symptoms Kazuistika: duální medikace v léčbě benigní hyperplazie prostaty (Dutrozen)

VYBRANÉ

6

8

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

Efekt kombinované terapie při benigní hyperplazii prostaty a symptomech dolních močových cest Efekt konzervativní kombinační léčby BHP u pacienta odeslaného k operačnímu řešení Symptomy dolních močových cest asociované s covid-19 vakcinací Léčba močové retence po anamnesticky prodělané chirurgické léčbě BPH Hyperaktivita močového měchýře u nemocné s roztroušenou sklerózou

11

13

17

20

23

Užití Fokusinu v urologické praxi při léčbě LowUrinary Tract Symptoms MUDr. Lukáš Fišer ON Kladno

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

ÚVOD Pacient odeslán k urologickému vy­ šetření pro první projevy LUTS způ­ sobené benigní hyperplazií prostaty. Diagnostika benigní hyperplazie prostaty a její zaléčení v ambulantní péči. SHRNUTÍ ONEMOCNĚNÍ Pacient; muž narozen 1960, přichází s obtížemi při močení. Nejvíce ho trápí noční nucení na močení 2–3× za noc, nemožnost vymočení celého obsahu močového měchýře a potře­ ba tlačit při rozmočení. Proud moči je slabší a občas i přerušovaný. Obtíže ho trápí již delší dobu. Odhaduje to na půl roku, ale může jít o zhoršování poslední dva roky. Zatím se nevydal ke specialistovi. Zkoušel na obtíže volně prodejné doplňky stravy, ale bez velkého úspěchu. Krev v moči nikdy nepozoroval a příznaky infekce močových cest neguje.

ANAMNÉZA V rodinné anamnéze pacienta se nevyskytuje urologická zátěž. Sám se léčí pro vyšší hladinu cholesterolu, vy­ soký krevní tlak a křečové žíly dolních končetin. Pacient je po laparoskopic­ kém odstranění žlučníku pro žluční­ kové kameny. Závažný úraz neměl. Denně užívá léky na vysoký krevní tlak (Priamlo 4/10 mg) a cholesterol (Atorvastatin 10 mg), doplňky stravy a občas Detralex. PROBLÉMY PACIENTA Pacienta nejvíce trápí noční vstávání. Pije naposledy v 19 hodin a spát chodí ve 22 hodin. Vzbudí se minimálně 2× za noc s nutností mikce. Přes den pacient nepozoruje častější mikci, ale proud je slabý a občas přerušovaný. Také ho trápí pocit nevyprázdnění močového měchýře po mikci. Bolestivé močení neguje.

6 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

VYŠETŘENÍ A VÝSLEDKY Dle fyzikálního vyšetření břicho s fy­ ziologickým nálezem. Vyšetření per rectum s mírně zvětšenou elastickou nebolestivou ohraničenou prostatou. Pacientovi bylo provedeno USG vy­ šetření, kde prostata lehce endove­ zikální prominuje a je velikosti 35 g. Po vymočení je v močovém měchýři reziduum 60 ml. Moč chemicky i kulti­ vačně negativní. Při uroflowmetrii na­ cházíme obstrukční křivku. V: 230 ml, Q m : 9,5 ml/s, Q av : 5,5 ml/s. IPSS dotazník 16/3. PSA 0,235 µg/l. DIAGNÓZA Dle předchozích výsledků má pacient symptomy dolních močových cest s převahou vyprazdňovací složky, při diagnóza benigní hyperplazii prosta­ ty. Snížené průtoky na uroflowmetrii jak průměrné, tak maximální a post­ mikční reziduum nás v diagnóze utvrzuje. MEDIKACE Pacientovi tedy nově nasazen do chronické medikace Fokusin 0,4 mg

(Tamsulosin) tbl. p. o. 1× denně. Pacient poučen o možných nežá­ doucích účincích a kontrole tlaku při antihypertenzní terapii. Naplánována kontrola po třech měsících včetně kontrolní uroflowmetrie, IPSS a USG rezidua po vymočení. KONEČNÁ DIAGNÓZA Pacient na kontrole subjektivně zlep­ šen, proud moči vnímá jako výrazně lepší, je bez pocitu rezidua po vymo­ čení, v noci na močení nevstává a spí nepřerušovaně. Nepozoroval změny krevního tlaku. IPSS zlepšeno na 9/1. Dle vyšetření průtoku moči UFM je Q m 19,5 ml/s a Q av : 12,3 ml/s. Sonograficky bez náplně v močovém měchýři po vymočení. Medikace Fokusin tedy dále předepsána na 6 měsíců. Na kontrole po 6 měsících subjektivně stav setr­ valý, což potvrzuje i neměnná UFM a USG vyšetření. Monoterapie Fokusinem je účin­ nou a bezpečnou léčbou u LUTS na podkladě BHP s převahou vyprazdňo­ vacích symptomů mírného a střední­ ho stupně.

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

7

Kazuistika: duální medikace v léčbě benigní hyperplazie prostaty

(Dutrozen) MUDr. Lukáš Fišer ON Kladno

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

ÚVOD Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je velmi častým onemocněním mužů středního a vyššího věku, které se projevuje celou škálou problémů, jež lze shrnout pod termínem LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Patří mezi ně symptomy jímací a vyprazd­ ňovací, přičemž ne všechny musí být přítomny u konkrétního pacienta, a jednotlivé symptomy mohou být vyjádřeny v různé míře, a tím i rozdílně ovlivňovat kvalitu života. V léčbě se pak uplatňují jak postupy konzerva­ tivní, tak invazivní. Ve většině případů preferujeme na počátku konzervativní postup, kde má svou nezastupitelnou roli léčba farmakologická s využitím moderních kombinovaných prepa­ rátů. POPIS PŘÍPADU Pacient: muž, 65 let, objem prostaty 82 g. Přichází po cca 2 letech trvání

potíží s močením, které mají tendenci se v čase horšit. V průběhu posledního roku po­ zoruje slábnutí proudu moči, kdy je nucen močit vsedě, aby si nepomočil oděv. Přerušovaný proud moči s nut­ ností tlačit při močení zapojením břiš­ ního svalstva, po ránu má problém s prodlením, než dokáže močení spus­ tit a pocit nedostatečného vyprázd­ nění měchýře, což jej nutí močit na­ dvakrát. Nejvíce ho obtěžuje nutnost močit v průběhu noci a to 3–4×, příliš se nevyspí, což má významný vliv na jeho kvalitu života. ANAMNÉZA Osobní anamnéza: DM II. typu, hy­ pertenze, hyperlipidemie, operace: st. p. appendektomie. Rodinná anamnéza: otec potíže s prostatou cca od 60 let. Farmakologická anamnéza: Pre­ starium Neo tbl. 1-0-0, Metformin

8 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

LÉČBA Jako lék první volby byl v tomto pří­ padě zvolen Fokusin (Tamsulosin) 0,4 mg cps. 1 tbl. denně. Pacient po­ učen o možném vlivu preparátu na pokles krevního tlaku a nutnosti jeho monitorace v začátku užívání nové medikace. Kontrola po 3 měsících: pacient udává mírné zlepšení proudu moči, přerušení proudu moči vymizelo, stále však trvá pocit rezidua a močení na­ dvakrát, obtěžuje ho noční močení – 3×. IPSS 17/3, postmikční reziduum: 60 ml. UFM Q max 9,8 ml/s, Q ave 6,7 ml/s, stále obstrukční tvar křivky. Další kontrola po 3 měsících – potíže srovnatelné, UFM a IPSS beze změny proti minulé kontrole. Operačnímu řešení se nekloní, rád by zachoval konzervativní po­ stup, zároveň však nechce užívat větší množství tablet. Vzhledem k nedo­ statečnému efektu monoterapie al­ falytikem a s přihlédnutím k objemu prostaty nasazena duální medikace – Dutrozen (Tamsulosin + Dutasterid) 0,4 mg/0,5 mg cps 1× denně. Kontrola po 3 měsících užívání duálního preparátu: potíže pacienta významně zlepšeny, proud moči hod­ notí jako slušný, bez přerušení, pocit rezidua nemá, velmi kladně hodnotí

500 mg tbl. 1-0-0, Atorvastatin 10 mg tbl. 1-0-0. Dominující potíže: slabý a pře­ rušovaný proud moči, postmikční dribbling (odkapávání moči na konci mikce), močení nadvakrát s přetrváva­ jícím pocitem rezidua, častá nykturie (močení během spánku) cca po 1,5 hodině, přes den spavý, unavený a se špatnou náladou. VYŠETŘENÍ Provedená vyšetření: ultrasono­ grafie: ledviny bez patologie, moč. měchýř hladkých kontur, postmikční reziduum (náplň měchýře po vy­ močení ) 80 ml. Prostata prominuje do měchýře a má objem cca 82 g. Fyzikální nález včetně digitálního vyšetření prostaty per rectum (pro­ stata hladká, elastická, ohraničená, v dosahu prstu bez hmatných ložis­ kových změn). Uroflowmetrie: V = 180 ml, Q max 8,7 ml/s, Q ave 5,2 ml/s – tvar křivky ob­ strukční, svědčí pro BHP. IPSS dotazník 21/4. PSA 1,2 µg/l. DIAGNÓZA Benigní hyperplazie prostaty. Pacient v době stanovení diagnó­ zy užívá volně prodejná fytofarmaka bez většího efektu.

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

9

úpravu nykturie – vstává maximálně 1× v noci, což je pro něj akceptovatel­ né. S nasazenou medikací spokojen. Kontrolní vyšetření: IPSS 10/1, post­ mikční reziduum: minimální cca 10 ml. UFMQ max 15,2ml/s, Q ave 9,8 ml/s, křivka bez obstrukce. ZÁVĚR Duální léčba benigní hyperplazie prostaty je indikována v případech,

kdy u pacienta není monoterapie do­ statečně efektivní, pacient preferuje konzervativní postup a v neposlední řadě je také třeba přihlížet k objemu prostatické tkáně, kdy zejména paci­ enti s objemnější prostatou z léčby profitují významně více. Fixní kom­ binace Tamsulosinu s Dutasteridem v jedné tabletě se v tomto případě jeví jako velmi účinná a elegantní terapie.

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

10 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

Efekt kombinované terapie při benigní hyperplazii prostaty a symptomech dolních močových cest MUDr. Tomáš Kovář Urologická ambulance, Jičín

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

ÚVOD Tato kazuistika popisuje léčbu paci­ enta s progresí mikčních obtíží při benigní hyperplazii prostaty (BHP) ne­ reagující na monoterapii a‑blokátory, ale s dobrým efektem kombinované terapie tamsulosinu a dutasteridu. 66letý pacient odeslán praktickým lékařem k urologickému vyšetření pro postupně se zhoršující mikční potíže. V průběhu posledních tří let dochází u pacienta ke slábnutí proudu mo­ če, pocitu nedostatečného vyprázd­ nění močového měchýře a nárůstu frekvence nočního močení na 3–4×. Pacient se v prvních dvou letech tr­ vání obtíží snažil stav řešit užíváním volně prodejných fytopreparátů, které nevedly ke zlepšení stavu. ANAMNÉZA Pacient není dlouhodobě sledován s žádným onemocněním, neužívá

žádné léky a rodinná anamnéza je i z urologického hlediska negativní. NYNĚJŠÍ PROBLÉMY PACIENTA Hlavní potíž pro pacienta představuje slabý proud moče s nutností dotlačo­ vání ke konci mikce a pocitem nedo­ močení. Tyto potíže jsou zejména ráno a během dne se postupně mírní. VYŠETŘENÍ Biochemické vyšetření moče bez patologie. Somatický nález v normě. Vyšetřením per rectum zjištěna pro­ stata 1,5× zvětšená, jinak benigního charakteru. Ultrasonografické (UZ) vyšetření bez patologie na horních cestách močových, prostata subvezi­ kální objemu 68 cm 3 , postmikční re­ ziduum 50 ml. Hladina PSA 3,5 ng/ml. Uroflowmetrie (UFM) s hodnotami Q max 8,5 ml/s a obstrukčním tvarem křivky. IPSS skóre 18.

11

DIAGNÓZA Stanovena diagnóza benigní hyper­ plazie prostaty. LÉČBA Léčba zahájená podáním tamsulosinu, tolerována dobře bez nežádoucích účinků. Při kontrole po 3 měsících udá­ vá pacient regresi obtíží o 50 %. Proud moče silnější, ale nutnost dotlačování přetrvává. Na UZ již bez postmikčního rezidua. UFM se zlepšením hodnoty Q max na 12 ml/s. U pacienta změna medikace na kombinaci tamsulosin­ ‑dutasterid. V průběhu 6 měsíců od začátku terapie dochází k dalšímu zlepšení stavu bez projevů nežádou­ cích účinků léků. Mikce již zcela volně bez nutnosti dotlačování, frekvence

nykturie snížena na 1×. Při UZ vyšet­ ření patrná regrese objemu prostaty z 68 cm 3 na 53 cm 3 . UFM s dalším zlep­ šením tvaru křivky a hodnotou Q max 15 ml/s. Hladina PSA s očekávaným poklesem na 50% hodnoty původní. KONEČNÁ DIAGNÓZA Benigní hyperplazie prostaty. Léčba kombinační tamsulosin‑dutasterid. ZÁVĚR V případech, kdy intenzita mikčních obtíží je výrazná a efekt monoterapie a‑blokátory není dostatečný, je vhod­ né využít kombinace tamsulosinu a dutasteridu. Tolerance medikace byla dobrá a její efekt výrazný a rychlý, splnila očekávání pacienta.

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

12 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

Efekt konzervativní kombinační léčby BHP u pacienta odeslaného k operačnímu řešení MUDr. Tomáš Kovář Urologická ambulance, Jičín

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

ÚVOD Pacient se dostavil pro mikční potíže nereagující na léčbu a‑lytiky (tamsulo­ sin) a finasteridem ke zvážení operač­ ního řešení BHP, odeslán ze soukromé urologické ambulance. 70letý muž odeslán pro mikční potíže charakteru pomalého proudu moče a pocitu nedomočení. Potíže přibližně 2 roky, před rokem vyšetřen na urologické ambulanci a stanovena diagnóza BHP. Léčba nejprve tamsu­ losinem a posléze přidán do kombi­ nace finasterid. Efekt léčby z pohledu pacienta nedostatečný a ošetřujícím urologem doporučeno pacientovi podstoupit operační řešení BHP – transuretrální resekci prostaty. Pacient se operace obává a žádá, zdali nejsou ještě jiné možnosti léčby. ANAMNÉZA Pacient není dlouhodobě sledován s žádným onemocněním, neužívá

žádné léky a rodinná anamnéza je i z urologického hlediska negativní. NYNĚJŠÍ PROBLÉMY PACIENTA Pro pacienta představuje hlavní problém slabší proud moče a pocit nedomočení. Dysurické potíže neguje, krev v moči nikdy nebyla pozorována, noční močení max. 1× při zvýšeném příjmu tekutin na noc. VYŠETŘENÍ Biochemické vyšetření moče bez patologie. Somatický nález v nor­ mě odpovídající věku pacienta. Vyšetřením per rectum zjištěna prostata 1x zvětšená benigního cha­ rakteru. Ultrasonografické (UZ) vyšet­ ření s nálezem ledvinné cysty vlevo, prostata subvezikální objemu 51 cm 3 , bez postmikčního rezidua. Hladina PSA 3,9 ng/ml. Uroflowmetrie (UFM) s hodnotami Q max 9,3 ml/s a obstrukč­ ním tvarem křivky.

13

DIAGNÓZA Stanovena diagnóza benigní hyper­ plazie prostaty. LÉČBA Pacientovi nabídnuta před operačním řešením BHP možnost léčby kombi­ nací tamsulosin + dutasterid. Léčba tolerována dobře bez nežádoucích účinků. Při kontrole po 3 měsících udá­ vá pacient částečnou regresi obtíží, je spokojen s efektem medikace. Proud moče silnější, na UZ bez postmikčního rezidua, objem prostaty stacionární. UFM se zlepšením hodnoty Q max na 13 ml/s. V průběhu následujících 6 měsíců dochází k dalšímu zlepšení stavu – mikce již volně bez nutnosti dotlačování. Při UZ vyšetření patrná regrese objemu prostaty z 51 cm 3

na 44 cm 3 . UFM s dalším zlepšením tvaru křivky a hodnotou Q max 15 ml/s. Hladina PSA s očekávaným poklesem na 50% hodnoty původní. Pacient je s léčbou a jejími výsledky velice spokojen. KONEČNÁ DIAGNÓZA Benigní hyperplazie prostaty. Léčba kombinační tamsulosin‑dutasterid. ZÁVĚR V případech, kdy je intenzita mikčních obtíží výrazná a efekt terapie a‑blokáto­ ry v kombinaci s finasteridemnení do­ statečný, je vhodné využít i kombinace tamsulosinu a dutasteridu. Tolerance medikace splnila očekávání pacienta, zlepšila kvalitu života a operační řešení BHP bylo možné prozatím odložit.

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

14 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

SPRÁVNÁ

CESTA

k proudu

Léčba symptomů dolních močových cest

na podkladě benigní hyperplazie prostaty

Zkrácenou informaci o přípravku naleznete na následující straně.

Zkrácená informace o přípravku Fokusin 0,4mg tvrdé tobolky s řízeným uvolňováním . Léčivá látka: Tamsulosini hydrochloridum 0,40 mg (odpovídá tamsulosinum 0,367 mg) v 1 tvrdé tobolce s řízeným uvolňováním. Indikace: Symptomy dolních močových cest na podkladě benigní hyperplazie prostaty (BHP). Dávkování: Jedna tobolka denně po snídani nebo po prvním denním jídle. Tobolka se polyká celá, bez rozdrcení nebo rozžvýkání, protože by se tak narušilo řízené uvolňování léčivé látky. Při poruše funkce ledvin a u mírné až středně těžké poruchy funkce jater není nutná úprava dávky. Pediatrická populace: Bezpečnost a účinnost tamsulosin-hydrochloridu u dětí a dospívajících mladších 18 let nebyla prokázána. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku včetně lékem vyvolaného angioedému, nebo na kteroukoli pomocnou látku. Ortostatická hypotenze v anamnéze. Těžká jaterní insuficience. Mikční synkopa v anamnéze. Zvláštní upozornění: Při léčbě může tamsulosin-hydrochlorid v jednotlivých případech způsobit pokles krevní tlak a na základě toho (jen zřídka) k synkopě. Při prvních příznacích ortostatické hypotenze by si měl pacient sednout nebo lehnout, dokud příznaky nevymizí. Před zahájením terapie vyloučit ostatní onemocnění se shodnými symptomy jako u BHP. Provádět pravidelné vyšetření prostaty per rectum a, je-li to nutné, stanovit hladinu prostatického specifického antigenu (PSA). U pacientů s těžkým poškozením ledvin (clearence kreatininu < 10 ml/ min) je třeba k léčbě přistupovat s velkou opatrností. Angioedém po užití tamsulosinu se vyskytoval jen vzácně, při jeho výskytu je nutné okamžitě léčbu přerušit a tamsulosin znovu nepodávat. Peroperační syndrom plovoucí duhovky (IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome, varianta syndromu malé zornice) byl pozorován během operací katarakty u některých pacientů současně či v minulosti léčených tamsulosin-hydrochloridem. IFIS může zvýšit riziko očních komplikací v průběhu a po operaci. Zahájení terapie tamsulosin-hydrochloridem u pacientů s plánovanou operací katarakty se nedoporučuje. S opatrností je třeba tamsulosin-hydrochlorid podávat v kombinaci se silnými a středně silnými inhibitory CYP3A4. Interakce: Diklofenak a warfarin mohou zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu. Současné podávání tamsulosinu se silnými inhibitory CYP3A4 může vést ke zvýšené expozici tamsulosin. Současné podávání s ketokonazolem (známým silným inhibitorem CYP3A4) vedlo ke 2,8násobnému vzestupu AUC a 2,2násobnému vzestupu Cmax tamsulosin-hydrochloridu. Současné podávání jiných antagonistů adrenergních α1-receptorů může vést k hypotenzi. Těhotenství a kojení: Tamsulosin není indikován pro použití u žen. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nebyly provedeny žádné studie zabývající se účinky přípravku na schopnost řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje, pacienti by však měli být upozorněni na možnost vzniku závratí. Nežádoucí účinky: Závratě, bolesti hlavy, palpitace, ortostatická hypotenze, rhinitis, zácpa, průjem, nevolnost, zvracení, vyrážka, pruritus, kopřivka, poruchy ejakulace, retrográdní ejakulace, selhání ejakulace, astenie. Velikost balení: 30 a 90 tvrdých tobolek. Podmínky uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C. Registrační číslo: 87/087/05-C. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, Praha, Česká republika. Datum poslední revize textu: 13.7.2020. Výdej: Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku.

I D 9103/2020/09

Určeno pro odbornou veřejnost.

Zentiva, k.s., marketingové oddělení U kabelovny 130, 102 37 Praha 10 tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz

Symptomy dolních močových cest asociované s covid-19 vakcinací MUDr. Jan Pokorný, FEBU, MBA Urologická ambulance, Masarykova nemocnice Rakovník

VYBRANÉ

ÚVOD Autor prezentuje originální kazuistiku pacienta, u kterého se objevily po vak­ cinaci proti covidu-19 silné symptomy dolních močových cest (LUTS). Po vy­ loučení infekční a jiné etiologie byla pro­ blematika řešena užívánímSolifenacinu. POPIS PŘÍPADU 49letý pacient se dostavil na urologic­ kou ambulanci pro náhle vzniklé dysu­ rické problémy. Dominovaly zejména frekventně-urgentní obtíže a silné dysurie. Došlo také k manifestaci nyk­ turie, a to v počtu 2–3/noc. Průtok moči udával dobrý, bez obstrukce. Na dotaz negoval makroskopickou hematurii, negoval bolesti břišní, v bedrech i v hypogastriu. Jiné obtíže než urologické negoval. ANAMNÉZA Klient byl pouze kompenzovaný hy­ pertonik na medikaci, dále prodělal ve věku 12 let appendektomii, negoval zjištěné alergie. Rodinná anamnéza

byla bez pozoruhodností ve vztahu k aktuálním obtížím. PROBLÉMY PACIENTA Recentně absolvoval podání vak­ ciny proti nemoci covid-19, a to konkrétně produktu Comirmaty od firmy BioNTech Manufacturing GmbH. Uvedená vakcinace byla kompletní dle dvoudávkového schématu. Druhá dávka byla podána s odstupem 42 dnů po první. Vakcinace byla ukon­ čena 4 dny před návštěvou urologické ambulance a 3 dny před manifestací prvních symptomů. VYŠETŘENÍ U nemocného bylo po zjištění aktu­ álních obtíží a odebrání anamnézy přistoupeno k fyzikálnímu vyšetření. Klient měl hmotnost 98 kg a výšku 179 cm. Po komplexním vyšetření, kte­ ré bylo shledáno bez pozoruhodností, bylo přikročeno k vyšetření urologic­ kému. Palpační vyšetření mesogas­ tria, epigastria a hypogastria včetně

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

17

bimanuální palpace ledvin bylo bez patologického nálezu, pouze s mír­ nou tenzí v oblasti podbřišku, ale bez silné palpační bolestivosti. Peritoneální symptomy byly vyloučeny. Zevní ge­ nitál a digitální rektální vyšetření bylo normální. Ultrasonografické vyšetře­ ní ledvin bylo s nálezem symetricky uložených orgánů, bez redukce pa­ renchymu, bez dilatace kalichopán­ vičkového systému, litiázy, expanze či jiné patologie. Močový měchýř měl hladké stěny, náplň cca 280 ml, bez patologického procesu, prostata byla o objemu 38 cm 3 a lehce en­ dovezikální. Byly provedeny akutně krevní testy, kde nebyla zaznamenána elevace zánětlivých parametrů (CRP, leukocyty) a nebyla přítomna renální insuficience ani jiná signifikantní pa­ tologie. Hodnota PSA byla 1,9 ng/ml. Strojový močový sediment byl s nále­ zem erytrocytů v rozmezí 5–10 µl moči a identicky 5–10 leukocytů v 1 µl moči, nitrity byly v normálních mezích. Byl nabrán střední proud moči na kulti­ vační vyšetření. MEDIKACE S ohledem na pouze hraniční nález v močovém sedimentu a negativní celkové zánětlivé parametry bylo roz­ hodnuto o vyčkání na výsledek močo­

vé kultivace a do té doby byl symp­ tomaticky ordinován Metamizol + Pitofenon v dávce 40 kapek 3× denně, případně tableta Ibuprofenum 400 mg maximálně 3× denně. KONTROLA PACIENTA Nemocný se dostavil ke kontrole za 48 hodin, kdy byl jeho klinický stav zlepšen, ale pouze při užívání spaz­ molytické a analgetické medikace. Při jejím vysazení měl obtíže identické. Močová kultivace z předešlé návštěvy byla negativní, proto byl nabrán další vzorek. Dále byl nabrán vzorek moči na cytologické vyšetření a s ohledem na výše uvedené výsledky močového sedimentu a kultivace bylo objednáno CT nativní vyšetření ledvin a močo­ vých cest, s podáním kontrastní látky intravenózně a vylučovací fází. Při kontrole za týden bylo vido­ váno CT vyšetření, které neprokáza­ lo patologii urotraktu, a cytologické vyšetření, které bylo hodnoceno jako PAP II. Druhý vzorek na močo­ vou kultivaci byl opětovně negativ­ ní. Obtíže byly stále identické. Byla doplněna uroflowmetrie s parametry Q max 15,1 ml/s a V tot 242 ml, přiměřené křivky, postmikční reziduum bylo do 30ml. Dále bylo indikováno provedení flexibilní uretrocystoskopie s nálezem

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

18 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

normální uretry, kompetentního svě­ rače, lehké hyperplazie postranních laloků prostaty a normálním nálezem na močovém měchýři s ojedinělými hyperemickými plochami do velikosti cca 1 cm 2 , které byly při NBI vyšetření nesuspektní. Objektivní urologický nález byl vyhodnocen jako normální, funkční obtíže byly suspektně spojeny s prodělanou vakcinací. Pacientovi byl předepsán Solifenacin v dávce 10 mg jednou denně ráno. Při kontrole s odstupem tří týd­ nů nemocný udával výrazné zlepšení dysurických obtíží s postupným vy­ sazením analgetické a spasmolytické terapie. Byly provedeny kontrolní od­ běry močového sedimentu a kultiva­ ce, nyní již plně bez patologického nálezu. Při kontrole za další tři týdny trvalo zlepšení stavu. Po celkové době užívání medikace sto dnů byla po dis­ kuzi s pacientemmedikace vysazena. Při kontrole s odstupem čtyř týdnů, což je aktuálně zároveň celková doba

sledování, byl pacient zcela asymp­ tomatický. ZÁVĚR U nemocných obou pohlaví po pro­ dělání choroby covid-19 jsou opako­ vaně prezentovány dysurické obtíže, které po komplexním urologickém vyšetření nemocného nemohou být vysvětleny zánětem močových cest, litiázou ani jinou urologickou patolo­ gií. Identické obtíže byly registrovány u klienta po podání vakciny proti této chorobě s odstupem jednotek dnů. Kromě hraničního nálezu erytrocytu­ rie v močovém sedimentu, pro který byla indikována a provedena i po­ kročilá urologická vyšetření, nebylo shledáno jiné suspektní vysvětlení. Stav byl ovlivněn přechodným podá­ ní Solifenacinu v dávce 10 mg denně s restitucí ad integrum. Kazuistika pre­ zentuje dobrý efekt symptomatického podání výše uvedené medikace při řešení náhle vzniklých LUTS.

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

19

Léčba močové retence po anamnesticky prodělané chirurgické léčbě BPH MUDr. Jan Pokorný, FEBU, MBA Urologická ambulance, Masarykova nemocnice Rakovník

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

ÚVOD Autor prezentuje originální kazuistiku medikamentózní léčby močové re­ tence u nemocného, který v minulosti podstoupil chirurgickou léčbu BPH. KAUZISTIKA 69letý pacient se dostavil na poho­ tovostní chirurgickou ambulanci pro náhle vzniklou močovou retenci, tam bez dalšího vyšetření zaveden per­ manentní močový katétr a odeslán k dovyšetření na ambulanci urologic­ kou. V předchorobí dysurické obtíže negoval, dále absentovala makrosko­ pická hematurie. ANAMNÉZA Klient byl léčený hypertonik, kom­ penzovaný diabetik II. typu, po levo­ stranné hemikolektomii pro tumor, dle jeho sdělení v onkologické remisi, dále prodělal před 11 lety ve věku 58 let transuretrální prostatektomii na jiném

pracovišti také pro močovou retenci. Rodinná anamnéza byla bez pozo­ ruhodností ve vztahu k aktuálním obtížím, otec měl zemřít na kardio­ vaskulární obtíže, matka bez udávané příčiny. Ze sourozenců nikdo netrpěl na urologické choroby. VYŠETŘENÍ U nemocného bylo po zjištění aktu­ álních obtíží a odebrání anamnézy přistoupeno k fyzikálnímu vyšetření. Klient měl hmotnost 69 kg a výšku 171 cm. Po komplexním vyšetření, kte­ ré bylo shledáno bez pozoruhodností, bylo přikročeno k vyšetření urologic­ kému. Palpační vyšetření mesogas­ tria, epigastria a hypogastria včetně bimanuální palpace ledvin bylo bez patologického nálezu, zevní genitál byl bez patologie, se zavedeným katé­ trem, při digitálním rektálním vyšetření byla zaznamenána pouze lehce tužší konzistence prostaty, která byla ohra­

20 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

ničená, bez ložisek. Ultrasonografické vyšetření ledvin bylo s nálezem symet­ ricky uložených orgánů, bez redukce parenchymu, bez dilatace kalikopán­ vičkového systému, litiázy, expanze či jiné patologie. Močový měchýř byl při zavedeném katétru prázdný, bez možnosti podrobnějšího posouzení, prostata byla orientačně transabdo­ minálně o objemu 56 cm 3 a lehce endovezikální. Dále byly indikovány krevní testy, kde nebyla zaznamenána elevace zánětlivých parametrů (CRP, leukocyty) a nebyla přítomna renální insuficience ani jiná signifikantní pa­ tologie. Hodnota PSA byla 5,69 ng/ml. Močový sediment s ohledem na zave­ dený katétr indikován nebyl, močová kultivace byla negativní. MEDIKACE S ohledem na suspektní recidivu hyperplazie prostaty byla nasaze­ na kombinovaná fixní medikace Dutasteridu 0,5 mg a Tamsulosini hydrochloricu 0,4 mg v dávce jedné tablety denně večer. S ohledem na náhle vzniklou močovou retenci bylo s odstupem dvou týdnů doplněno uretrocystoskopické vyšetření flexi­ bilním přístrojem, kde byl normální nález na uretře, kompetentní svěrač, asymetrická hyperplazie levého

a středního laloku prostaty, které byly s neovaskularizacemi. Močový měchýř byl lehce trabekulizován s drobnými pseudodivertikly, s iritačními změnami od močového katétru, bez nálezu jiné patologie. Katétr byl po dvoutýdenní léčbě odstraněn. KONTROLA Při kontrole po dvou týdnech udával nemocný mikci volnou, bez pocitu obstrukce, pouze nově nykturie 1–2×. Byla provedena uroflowmetrie s nále­ zem Q max 13,1 ml/s, V tot 320 ml a hra­ ničně obstrukční křivky a minimálním postmikčním reziduem. Byla zacho­ vána kontinuita ordinované medika­ ce. S odstupem dalšího měsíce byla provedena další kontrola s dobrým subjektivním o objektivním klinickým nálezem, proveden kontrolní odběr močové kultivace a močového sedi­ mentu bez zavedeného katétru, vše s negativním nálezem. Kontrolní PSA bylo 4,48 ng/ml a PHI 49, proto byla indikována 3T magnetická rezonance prostaty, kde byla popsána asymetric­ ká prostatická žláza o objemu 49 cm 3 a hodnocení dle klasifikace PI‑RADS verze 2.1 skóre maximálně 2. S ohle­ dem na regresi hladiny PSA a nor­ mální MRI nález nebyla indikována systematická biopsie prostaty.

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

21

ZÁVĚR Medikamentózní fixní kombinovaná terapie benigní hyperplazie prosta­ ty – Dutasterid 0,5 mg + Tamsulosin 0,4 mg se v prezentované kazuistice jeví jako vysoce efektivní léčba močo­ vé retence po anamnesticky již prodě­ lané chirurgické léčbě BPH a močové retenci.

Při kontrole za další tři měsíce by­ la zaznamenána normalizace hladiny PSA na 4,12 ng/ml a uspokojivý ob­ jektivní nález při absenci subjektiv­ ních obtíží. Došlo i k restituci nykturie. Kontrolní UFM bylo se zlepšením prů­ toku na 14,4ml/s a normalizace mikční křivky. IPSS skóre bylo 5/1. Při celkové době sledování osmi měsíců je urolo­ gický nález nemocného příznivý.

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

22 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

Hyperaktivitamočovéhoměchýře u nemocné s roztroušenou sklerózou MUDr. Jiří Kolář Urologická klinika FN Plzeň

VYBRANÉ

ÚVOD Mikční potíže jsou u nemocných s roztroušenou sklerózou (RS) velmi časté a vzácně mohou být i prvním příznakem samotného onemocnění. Urologická symptomatologie bývá va­ riabilní a závisí na místě probíhajícího autoimunitního zánětu v CNS. Mezi nejčastější urodynamické nálezy patří detruzorová hyperaktivita, detruzoro­ ‑sfinkterická dyssynergie a detruzoro­ vá hypokontraktilita. ANAMNÉZA Čtyřicetiletá nemocná se sekundárně progresivní formou roztroušené skle­ rózy (EDSS 3,5) byla odeslána k uro­ logickému vyšetření neurologem při léčbě cyklofosfamidem (CFM). Měsíc před naším vyšetřením absolvovala 11. sérii podání CFM, během léčby byla bez progrese neurologického deficitu, dlouhodobě udávala zhoršenou stabi­ litu a parestezie v oblasti II. a III. větve trigeminu vlevo. Kromě roztroušené sklerózy byla v péči ORL specialisty

pro tinnitus. Rodinná anamnéza byla nevýznamná. Prodělala konizaci dě­ ložního čípku a operaci ovariální cysty. Porodila dvě zdravé děti. Chronicky užívala pantoprazol, z neurologické indikace methylprednisolon a antiepi­ leptikum gabapentin. Nikdy nekouřila. Při úvodním vyšetření pacient­ ka udávala asi půl roku zhoršující se jímací mikční symptomy – zejména imperativní nucení na močení, po­ lakisurii (mikce à 1 hodina), nykturii 3–4×, občas urgentní inkontinenci – musela začít nosit zajišťovací vložku. Zhodnocení pitné a mikční karty vy­ loučilo noční polyurii, funkční kapacita močového měchýře byla 130 ml. VYŠETŘENÍ Byla odebrána 3× cytologie mo­ če – vždy negativní pro high‑grade uroteliální karcinom. Nález v močo­ vém sedimentu i chemické vyšetření moči bylo bez patologie, kultivace moči negativní. Fyzikální vyšetření a základní neurologické vyšetření

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

23

urogenitální oblasti nezjistilo patolo­ gii. Sonografické vyšetření urotraktu bylo kromě ojedinělých drobných korových cest ledvin zcela fyziologic­ ké. Doplněná cystoskopie prokázala zvýrazněnou cévní kresbu v oblasti trigona, jinak byl nález v močovém měchýři normální, jímavost hodnoce­ na jako dobrá. Uroflowmetrická křivka vyloučila obstrukci (Q max 19 ml/s, mikč­ ní objem 160 ml), reziduum po mikci sonograficky 70 ml. DIAGNÓZA U nemocné byla stanovena diagnóza hyperaktivního močového měchýře a byla zahájena léčba oxybutyninem 5 mg 2x denně. Doporučena byla obecně známá režimová opatření a rehabilitace svalů pánevního dna. Při kontrole za dva měsíce pacientka udávala zlepšení mikce, téměř vymi­ zení urgencí a prodloužení intervalů mezi močením, velmi obtěžující ale bylo sucho v ústech jako nežádoucí účinek léčby. Proto jsme změnili léčbu na solifenacin, nejprve v denní dávce 5 mg, později pro přetrvávající urgen­ ce navýšeno na 10 mg. Tři měsíce poté byla nemocná s močením velmi spokojena, urgence měla výjimečně a byla kontinentní. Uroflowmetrická křivka byla bez patologie (Q max 21 ml/s,

mikční objem 260 ml), postmikční reziduum 13 ml. Mikční interval se prodloužil na 2–3 hodiny, funkční ka­ pacita močového měchýře vzrostla na 250 ml, nykturie 1×. Pacientka je na zavedené léčbě solifenacinem již 5 let, během této periody prodělala jednu cystitidu, je kontinentní a z uro­ logického hlediska při stávající léčbě spokojena. ZÁVĚR Metody neinvazivní urodynamiky (anamnéza, mikční deník, fyzikální vyšetření, sonografie urotraktu včet­ ně stanovení postmikčního rezidua a uroflowmetrie s elektromyografií pánevního dna) jsou při diagnostice mikčních poruch u pacientů s RS většinou dostačující. Invazivní urody­ namická vyšetření jsou rezervována pro nemocné, kteří nereagují na kon­ zervativní a farmakologickou léčbu nebo u nich dochází ke zhoršování mikční symptomatologie. Cílem uro­ logické péče je zajistit efektivní eva­ kuaci močového měchýře, zabránit recidivujícím uroinfekcím a poškození horních cest močových. Zlepšení kon­ tinence a ovlivnění urgencí zásadně zlepšuje kvalitu života pacienta s RS. Anticholinergika jsou nejrozšířenější skupinou léčiv využívaných ve far­

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

24 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

makologické léčbě mikčních poruch u této skupiny nemocných. Užívání anticholinergik 1. generace je vzhle­ dem k jejich receptorové neselektivitě spojeno s častými nežádoucími účinky (sucho v ústech, zácpa, rozmazané vi­

dění). Solifenacin patří mezi anticholi­ nergika 2. generace a díky jeho vysoké afinitě k M3 receptorům detruzoru a výhodným farmakokinetickým vlastnostem bývá pacienty většinou dobře tolerován.

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

25

Železo ve skvělé formě Revoluční forma železa SUCROSOMIAL®

Vitamín D a C pro podporu imunity

VYVINUTÝ PRO ZDRAVÍ ŽEN NEZPŮSOBUJE ZÁCPU, KŘEČE ANI PRŮJEM VYSOKÝ OBSAH ŽELEZA OBSAHUJE KYSELINU LISTOVOU (400 µg) A VITAMÍNY B6, B12, C, D SNADNÉ UŽÍVÁNÍ

Doplněk stravy

ID 10354/12/2020

www.sideral.cz

Zentiva, k.s., marketingové oddělení U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika, www.zentiva.cz

Obsah

GYNEKOLOGIE Komplikovaná substituce železa Jsou vyčerpány možnosti léčby železem?

VYBRANÉ

28 30

Využití přípravku Sideral folic k léčbě těhotenské anémie Pacientka se sideropenickou anémií špatně reagující na konvenční terapii

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

33

Komplikovaná substituce železa Jsou vyčerpány možnosti léčby železem?

UROLOGIE VYBRANÉ

MUDr. Markéta Vajdáková Hematologická ambulance, Zlín

KAZUISTIKY Z PRAXE

ÚVOD Pacientka: žena, 1973 – se sideropenic­ kou anémií při gynekologických ztrá­ tách, s pravidelnou substitucí železa, intolerancí p. o. preparátů pro zažívací potíže (nauzea, křeče břicha, nechuten­ ství), střídavě průjmy a zácpy kompliko­ vané krvácením z hemorhoidů. V minulosti terapie Aktiferrin comp. cps., poté převedena na Ferro­ ‑folgamma cps. s velmi dobrou to­ lerancí, oba preparáty postupně nedostupné, proto nově do léčby Tardyferon tbl. s tolerancí max 1 tbl. ob den, při zavedené dávce železa a ztrátách substituce nedostatečná. Pro progresi anémie a sideropenie zahájena parenterální aplikace železa, která ukončena pro tromboflebitidu v místě vpichu. ANAMNÉZA OA : autoimunní thyreoiditida v sub­ stituci od r. 2002, stp. konizaci čípku

2008, stp. laparoskopické gynekolo­ gické operaci (VV – uterus duplex 2008), stp. atypické bronchopneu­ monii 2014, stp. recidiv. tromboflebiti­ dách 2018 na bérci vpravo, 2019 v lo­ ketní jamce vpravo po venepunkci s infuzí Ferinject i. v., 4/2021 na dorzu pravé nohy, vrozený trombofilní stav neprokázán. GA : porody: 2× v r. 2000 a r. 2005 sectio caesarea, Ab: 0, menses neprav. 23–28/10, hypermenorhea, hormonál­ ní antikoncepce do 25 let, pravidelné gynekologické kontroly pro uterus myomatosus. RA : rodiče se s ničím neléčí, bratr zdráv, rodiče otce zemřeli stářím v 88 letech, matka matky: ca děložního čípku ve 37 letech, otec zemřel v 85 letech. FA : Euthyrox 112 µg 1× denně. Ab : nekouří, alkohol nepije. AA : bříza.

28 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

VÝVOJ HEMOGLOBINU A FERRITINU V ČASE „ 7. 3. 2019 Hb 117, HCT 0,36 , MCV 88, MCH 28, tro 301 „ 5. 11. 2019 Hb 89 , HCT 0,29, MCV 72, MCH 22, tro 315, ferritin 3 µg/l … Ferinject i. v. „ 11. 11. 2019 Hb 97, HCT 0,32 , MCV 75, MCH 23, tro 330 „ 26. 11. 2019 Hb 108, HCT 0,35 , MCV 80, MCH 25, tro 289, ferritin 51 µg/l „ 28. 7. 2020 Hb84 , HCT 0,28, MCV 73, MCH 22, tro 291… zahájen SiderAl „ 7. 8. 2020 Hb 96, HCT 0,315 , MCV 74, MCH 22, tro 284, ferritin5µg/l „ 17. 2. 2021 Hb 117, HCT 0,378 , MCV 79, MCH 24, tro 270, ferritin 27 µg/l „ 3. 5. 2021 Hb 122, HCT 0,38, MCV 87, MCH 28, tro 233, ferritin 8 µg/l Intolerance p. o. preparátů žele­ za (Aktiferrin, Ferronat, Sorbifer D., Maltofer), parenterální léčba (Ferinject i. v.) komplikována recidivou trombo­ flebitidy. Vrozený trombofilní stav ne­ prokázán. 7/2020 zahájeno podávání Sideral Forte 2 tbl. denně (60 mg železa), po­ stupně sníženo na 1 tbl. denně (30 mg železa) s velmi dobrou tolerancí. Subj. bez zažívacích potíží, bez nauzey, pravidelná stolice bez prů­

jmů či zácpy, nejsou křeče břicha, bez nutnosti dietních opatření. Dodržován pouze odstup od ranní dávky Euthyroxu. Kromě menses bez jiných krvácivých projevů. DIAGNÓZA Sideropenická anémie při gyne- kologických ztrátách, hyperme- norhea. Recidivují thromboflebiti- dy, naposled 4/2021, antikoagulační terapie. Nyní vzhledem k zavedené anti­ trombotické terapii progrese krváci­ vých projevů, pac. pokračuje v terapii Sideral Forte 1 cps. denně. VÝHODY LÉČBY „ bez nežádoucích účinků, velmi dobrá snášenlivost „ nedráždí gastrointestinální trakt „ bez dietních opatření „ bez nutnosti užívání nalačno či s odstupem od jídla „ dobré vstřebávání NEVÝHODY LÉČBY „ vyšší cena (nehradí pojišťovna) Dlouhodobá pravidelná substituce železa Sucrosomial 30 mg s dobrou tolerancí a minimálními vedlejšími účinky vede k normalizaci hodnot krevního obrazu a zásob železa.

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

29

Využití přípravku Sideral folic k léčbě těhotenské anémie MUDr. Veronika Frisová, Ph.D. Profema, Praha

UROLOGIE VYBRANÉ

ÚVOD Anémie je u těhotných žen velmi častá a je definována jako pokles Hbg pod 110 g/l. V 80–90 % se jedná o sidero­ penickou anémii z nedostatku železa, zbytek tvoří megaloblastická anémie z nedostatku folátů či vitaminu B 12 . Sideral folic představuje výhodnou formu léčby, protože kombinace železa s folátem a vitaminy B 12 , B 6 a C pokrývá obě formy těhotenské anémie a navíc patentovaná forma železa SUCROSOMIAL® má skvělou vstřebatelnost a je šetrná ke GIT traktu. POPIS PŘÍPADU U těhotné ženy ve věku 45 let byla při prvních těhotenských odběrech v 10. týdnu těhotenství zjištěna hra­ niční hodnota Hbg (114 g/l). Byla jí proto navíc k těhotenským vitaminům (Femibion) doporučena suplementa­ ce železem. Přes zahájení medikace Novoferrinem prokázal opakovaný krevní obraz za 4 týdny další pokles Hbg na 110 g/l.

ANAMNÉZA – RODINNÁ, OSOBNÍ, FARMAKOTERAPIE Co se týče rodinné anamnézy, oba rodiče těhotné ženy žijí a kromě hypertenze jsou zdraví. Rodiče otce pacientky také trpěli hypertenzí a oba utrpěli cévní mozkovou příhodu ve věku okolo 60 let, matka na ni zemřela. Sama těhotná žena se od 40 let léčí na astma bronchiale a chronickou rhinitis, před těhotenstvím byla navíc zahá­ jena léčba subklinické hypotyreózy. Užívala Symbicort Turbuhaler 100 µg 2-0-0, Flonidan 1-0-0, Zodac 0-0-1 a Euthyrox 50 qg 1-0-0. NYNĚJŠÍ PROBLÉMY PACIENTKY Těhotenství bylo počato metodou IVF‑KET, těhotná žena byla přes hra­ niční hodnotu Hbg klinicky bez obtíží doprovázejících anémii. V počátku těhotenství u ní díky nevolnostem došlo k poklesu BMI z 20 před těho­ tenstvím na 18,5 ve 12. týdnu těho­ tenství, od 12. týdne však již k dalšímu

KAZUISTIKY Z PRAXE

30 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

poklesu BMI nedošlo. Stravu udávala od 12. týdne pestrou, nedodržovala vegetariánskou ani jinou dietu, již před těhotenstvím a dále v něm uží­ vá těhotenské vitaminy (Femibion). K nim byl v 10. týdnu přidán za účelem suplementace železa Novoferrin. VYŠETŘENÍ A JEJICH VÝSLEDKY V dalším průběhu těhotenství do­ šlo přes medikaci Novoferrinem a Femibionem k dalšímu poklesu krevního obrazu a sice ze 110 g/l ve 14. týdnu na 105 g/l ve 20. týdnu. DIAGNÓZA Jednalo se nejprve o mikrocytární sideropenickou a následně megalo­ blastickou anémii. PŮVODNÍ LÉČBA + DOPLNĚNÍ LÉČBY DLE AKTUÁLNÍ DIAGNÓZY, REAKCE NA LÉČBU V polovině těhotenství byl Novoferrin s Fembionem nahrazen za medikaci pouze přípravkem Sideral folic a po­ kles krevního obrazu se zastavil s hod­ notami Hbg v měsíčních intervalech okolo 105 g/l. Medikace Sideral folic kombinací patentované formy železa SUCROSOMIAL® s folátem a vitaminy B 12 , B 6 a C vedla ke změně megalo­

blastické anémie na sideropenickou, pouze však mírnou formu bez dal­ šího zhoršování krevního obrazu. Těhotná žena byla velmi spokojena za možnost náhrady dvou přípravků za jeden, a navíc možnost užívání léku bez závislosti na stravě. Snášenlivost přípravku byla velmi dobrá, bez nežá­ doucích vedlejších účinků na zažívací trakt doprovázejících přípravky s mi­ nerálním železem. ZÁVĚR Přípravek Sideral Folic je ideální vol­ bou pro těhotné ženy, kdy dochází díky vyvíjejícímu se plodu ke zvýšené spotřebě železa a folátů i dalších vita­ minů. Suplementaci mají zajistit běžné přípravky s těhotenskými vitaminy (Femibion a další), často však přesto dochází k rozvoji nejčastěji sidero­ penické anémie. Výhodou je pro ni proto zahájit suplementaci přípravkem Sideral folic. Patentovaná forma železa SUCROSOMIAL® v přípravku Sideral folic zajišťuje skvělou vstřebatelnost a zároveň šetrnost ke gastrointesti­ nálnímu traktu. Železo je navíc dopl­ něno kyselinou listovou, vitaminy B 6 , B 12 a C. Těhotná žena tak může mís­ to suplementace železa s užíváním těhotenských vitaminů nahradit vše

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

31

jedním přípravkem Sideral folic, navíc s možností užívání přípravku kdyko­ liv během dne a bez nežádoucích vedlejších účinků na zažívací trakt. Snášenlivost, chuť a forma užívání

jsou u přípravku Sideral folic mnohem lepší než u jiných přípravků určených k suplementaci železa a těhotná žena nemusí již nakupovat další těhotenské vitaminy.

UROLOGIE VYBRANÉ

KAZUISTIKY Z PRAXE

32 GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

Pacientka se sideropenickou anémií špatně reagující na konvenční terapii MUDr. Adéla Dušková Gynekologická ambulance, Hradec Králové

VYBRANÉ

UROLOGIE KAZUISTIKY Z PRAXE GYNEKOLOGIE PSYCHIATRIE

ÚVOD 45letá žena dlouhodobě léčena pro sideropenickou anémii preparáty se síranem železnatým, případně žele­ zem v komplexu s polysacharidy. Pro gastrointestinální příznaky horší compli­ ance s léčbou, po vysazení zhoršení KO i hodnot ferritinu. Po nasazení železa formou Sucromial výborná snášenlivost a úprava obtíží i laboratorních hodnot. ANAMNÉZA RA : nevýznamná. OA : od roku 2007 léčena pro siderope­ nickou anémii, jinak zdravá, sledovaná pro cystu pankreatu, je po gastroskopii s normálním nálezem, 1× spontánní porod, 1x císařský řez, cyklus pravidelný, normální průběh menses. FA : nyní bez terapie. NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Pozoruje únavu, snížení výkonnosti. V minulosti léčena preparáty se síra­

nem železnatým (Ferronat, Sorbifer Durules), případně železem v komple­ xu s polysacharidy (Maltofer) s pře­ chodnou úpravou krevního obrazu. Pro gastrointestinální příznaky (pocity plnosti, nauzeu, zácpu či průjem) horší compliance, léky neužívá pra­ videlně. VYŠETŘENÍ 10/2020 hemoglobin 110 g/l, erytro­ cyty 3,91, hematokrit 0,358, objem ery 90,8 fl, barvivo v ery 29,9 pg, leu­ kocyty 7,29, trombocyty 265, ferritin 8,4 μg/l. LÉČBA Po nasazení železa formou Sucromial (SiderAL Folic) 1× denně po 3 měsí­ cích pozoruje subjektivně zmírnění příznaků, léčbu toleruje velice dobře, bez nežádoucích účinků. Nastává i zlepšení laboratorních hodnot: 2/2021 hemoglobin 126 g/l,

33